Компенсация по ОМС за платные МРТ и анализы из-за поломки оборудования

Прямой выплаты «с ОМС» за платные обследования закон не предусматривает, но вернуть расходы бывает возможно. Если обследование было назначено врачом, входит в программу госгарантий и не было предоставлено бесплатно в установленный срок, расходы можно требовать с медицинской организации — сначала претензией, затем через суд. Статус пенсионера здесь не главное: право на бесплатную помощь есть у всех застрахованных.

Что говорит закон

• Статья 41 Конституции РФ и статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» — право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий.
• Статья 16 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» — застрахованные вправе получать бесплатную помощь, выбирать медорганизацию и защищать свои права, в том числе с помощью страховой медицинской организации.
• Программа государственных гарантий и территориальные программы устанавливают предельные сроки ожидания диагностики, в том числе КТ и МРТ. Если клиника не может уложиться в срок, она, как правило, должна направить пациента в другую организацию, работающую в ОМС.
• Статьи 15 и 1064 ГК РФ — возмещение убытков, причинённых нарушением прав. Суды нередко взыскивают с медорганизаций стоимость платных услуг, которые должны были быть оказаны бесплатно.

Возможные варианты действий

1. Обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС: она обязана разбирать такие жалобы и может провести экспертизу. Обращение можно подать письменно или по электронной почте.
2. Направить письменную претензию главному врачу поликлиники с требованием компенсировать расходы, приложив копии направлений, чеков и договоров.
3. Подать жалобу в территориальный фонд ОМС и в региональный минздрав.
4. При отказе — иск в суд о взыскании убытков. Как пациенты, вы можете ссылаться и на законодательство о защите прав потребителей, тогда госпошлина, как правило, не платится.

Что подготовить

• направления врача на обследования и анализы;
• подтверждение отказа или переноса (запись в карте, письменный ответ, свидетели);
• договоры и чеки платной клиники;
• полис ОМС и паспорт.

Исход зависит от того, было ли направление, сколько бы пришлось ждать и предлагали ли вам пройти обследование бесплатно в другом месте. Для связи можно везде указывать адрес электронной почты как предпочтительный способ ответа. Если сумма заметная, стоит показать документы юристу.